Expert Consensus on Post-Exposure Prophylaxis of Rabies in Children (2025 Edition)

Ang mga bata ay kabilang sa populasyon na may mataas na panganib para sa pagkakalantad sa rabies. Dahil sa mga katangiang pisyolohikal at sikolohikal ng mga bata pati na rin ang mahinang kakayahan sa pagprotekta sa sarili, sila ay madaling kapitan ng matinding kagat sa ulo, mukha, o maraming bahagi ng katawan, na may mas mataas na panganib na magkaroon ng sakit. Bukod dito, ang post-exposure prophylaxis (PEP) para sa rabies sa mga bata ay may sariling katangian sa pamamahala ng sugat, paggamit ngbakuna sa rabies, at mga passive immunizing agent. Upang matugunan ang mga kasalukuyang problema ng hindi pare-parehong pag-unawa at hindi pamantayang pamamahala sa pagsasanay ng PEP para sa rabies sa mga bata sa China, ang Rabies Prevention and Control Working Committee ng Chinese Preventive Medicine Association, Animal Injury Treatment Branch ng China Medical Rescue Association, at Animal Injury and Acute Infectious Disease Prevention and Treatment Branch ng Beijing Integrative Medicine Association ay nag-organisa ng may-katuturang domestic expert. Batay sa komprehensibong pagkuha at pagsusuri ng pinakabagong ebidensya ng pananaliksik sa loob at labas ng bansa, at sa pagtukoy sa mga nauugnay na pamantayan at alituntunin, kasama ng klinikal na karanasan ng PEP para sa rabies sa mga bata sa China, ang pinagkasunduan na ito ay binuo upang komprehensibong mapabuti ang antas ng pamamahala ng PEP para sa rabies sa mga bata sa China.

Paunang Salita

Ang Rabies ay isang zoonotic infectious disease na sanhi ng impeksyon sa mga virus ng genus Lyssavirus sa pamilyang Rhabdoviridae, kadalasang sanhi ng rabies virus infection [1]. Ang rabies ay kadalasang nailalarawan sa pamamagitan ng mga partikular na klinikal na pagpapakita tulad ng hydrophobia, aerophobia, pharyngeal muscle spasm, at progressive paralysis. Sa kasalukuyan, walang epektibong klinikal na paraan ng paggamot. Sa sandaling umunlad ang sakit, ang rate ng pagkamatay ng kaso ay halos 100%, na nagdudulot ng malubhang banta sa buhay at kalusugan ng tao [2]. Ang pagkakalantad sa rabies ay tumutukoy sa pagkagat, kalmot, o pagkakaroon ng mga mucous membrane o sirang balat na dinilaan ng isang masugid na hayop, pinaghihinalaang rabid na hayop, o host na hayop na ang katayuan sa kalusugan ay hindi matukoy, o pagkakaroon ng mga bukas na sugat o mucous membrane na direktang nakikipag-ugnayan sa laway o tissue na maaaring naglalaman ng rabies virus [3]. Ang post-exposure prophylaxis (PEP) para sa rabies ay ang pangunahing hakbang sa pag-iwas at pagkontrol, kabilang ang pamamahala ng sugat, pagbabakuna sa rabies, at paggamit ng mga rabies passive immunizing agent. Ang standardized na pamamahala ng PEP ay maaaring maiwasan ang pagsisimula ng sakit [4].

Maliban sa Antarctica, laganap ang rabies sa lahat ng kontinente. Tinataya ng WHO na humigit-kumulang 59,000 katao ang namamatay sa rabies bawat taon. Ang Asya at Africa ay lubhang endemic para sa rabies na may pinakamataas na bilang ng mga namamatay. Ang Asya ay may humigit-kumulang 30,000 namamatay sa rabies taun-taon, kung saan ang India ang may pinakamabigat na pasanin sa sakit, na may mga 20,000 namamatay taun-taon [2, 5]. Mula noong 2007, ang gawaing pag-iwas at pagkontrol sa rabies sa China ay nakamit ang phased progress, na may mga naiulat na kaso na bumababa sa loob ng 17 magkakasunod na taon sa buong bansa. Gayunpaman, noong 2024, may kabuuang 167 na kaso ang naiulat sa buong bansa, isang pagtaas ng 36.9% kumpara noong 2023, na nagpapahiwatig na maaaring nagbago ang transmission dynamics o prevention and control effectiveness [6].

Sa mga lugar na endemic ng rabies, ang pagkakalantad sa rabies na dulot ng kagat ng aso ay kadalasang nangyayari sa mga bata [7-9]. Kasabay nito, ang mga bata ay isa ring high-incidence population para sa rabies. Ayon sa istatistika, humigit-kumulang 40% ng mga kaso ng rabies ay nangyayari sa mga batang wala pang 15 taong gulang sa Asia at Africa [10]. Ayon sa isang pag-aaral sa mga demograpikong katangian ng mga kaso ng rabies sa China mula 2005 hanggang 2024, ang 6-20 taong gulang na pangkat ay umabot ng 14.9%, na pumapangalawa [6]. Dahil sa kasalukuyan ay walang dalubhasa at komprehensibong patnubay o pamantayan na partikular na tumutugon sa PEP para sa mga bata sa China, ang grupo ng eksperto ng pinagkasunduan na ito, batay sa umiiral na ebidensyang medikal na batay sa ebidensya sa loob at labas ng bansa kasama ang klinikal na kasanayan, ay umabot ng konsensus sa nauugnay na nilalaman ng PEP para sa rabies sa mga bata sa China upang magbigay ng siyentipiko at standardized na mga rekomendasyon para sa klinikal na gawain.

I. Mga Paraan ng Pagpapaunlad ng Pinagkasunduan

Binubuo ang development team ng consensus na ito ng 132 eksperto na pinili mula sa mga nauugnay na propesyonal na larangan sa China, kabilang ang emergency surgery, pag-iwas at pagkontrol sa nakakahawang sakit, at diagnosis at paggamot sa pinsala sa hayop, na handang lumahok sa consensus development. Kasama sa mga miyembro ng team ang mga lead expert, writing expert, review expert, at working secretary.

Sa ilalim ng patnubay ng mga nangungunang eksperto, sistematikong hinanap ng mga eksperto sa pagsulat ang mga literatura na may kaugnayan sa PEP para sa rabies sa mga bata na inilathala sa loob at labas ng bansa, kasama ang klinikal na kasanayan sa China at mga panayam sa mga medikal na practitioner, at sa wakas ay itinatag ang sistema ng klinikal na tanong na tutugunan ng pinagkasunduan na ito.

Ang mga eksperto sa pagsulat ay nagsagawa ng structured analysis ng mga klinikal na tanong batay sa prinsipyo ng PICO (P: Population/Patient, I: Intervention, C: Control/Comparison, O: Outcome indicators), at komprehensibong gumamit ng mga libreng salita at paksang salita para sa sistematikong pagkuha ng literatura. Hinanap ng mga database ng literatura: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP, at Wanfang Data Knowledge Service Platform. Mga keyword sa paghahanap sa English: pediatric, mga bata, rabies, post-exposure prophylaxis, PEP, kagat ng hayop, bakuna. Mga keyword sa paghahanap ng Chinese: mga bata, rabies, pinsala sa hayop, pag-iwas sa pagkakalantad, bakuna. Oras ng pagkuha: mula sa pagtatatag ng database hanggang Oktubre 2025. Ang mga kasamang uri ng literatura ay sumasaklaw sa opisyal na nai-publish na mga nauugnay na pamantayan, alituntunin, pinagkasunduan ng eksperto, mga buod ng ebidensya, sistematikong pagsusuri, at orihinal na pag-aaral. Matapos makumpleto ng mga eksperto sa pagsulat ang organisasyon ng talahanayan ng ebidensya, ginamit ang pamamaraang GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) para sa pag-grado ng ebidensya at pagtatasa ng pag-grado ng rekomendasyon (Talahanayan 1). Noong Nobyembre 15, 2025, isang offline na pulong ng talakayan ng eksperto ay ginanap sa Wuhan. Isinasaalang-alang ang mga salik tulad ng mga kagustuhan at halaga ng pasyente sa China, mga kalamangan at kahinaan ng mga interbensyon, pagiging naa-access sa medikal, equity, at klinikal na pagkakalapat, 14 na paunang rekomendasyon ang nabuo. Sinunod ng mga nagtatrabahong kalihim ang binagong prinsipyo ng Delphi upang magsagawa ng mga survey ng talatanungan sa mga eksperto sa pagsusuri, tinatalakay at binago ang bawat item ng rekomendasyon ayon sa item. Ang bawat rekomendasyon ay itinatag lamang kung nakatanggap ito ng pag-apruba mula sa ≥90% ng mga eksperto sa pagsusuri.

Ang consensus na ito ay nakarehistro sa International Practice Guidelines Registration and Transparency Platform, na may registration number na PREPARE-2025CN1504.

II. Mga Katangian ng Rabies Exposure sa mga Bata

Sa mga tuntunin ng pag-unawa sa pag-uugali, ang mga bata ay likas na mausisa, aktibo, at handang makipag-ugnayan sa iba't ibang mga hayop, ngunit maaaring hindi masuri nang tama ang mga emosyon ng hayop (tulad ng takot, babala, atbp.), at hindi naaangkop na panunukso sa mga hayop. Ang mga bata ay may mahinang kamalayan sa pagprotekta sa sarili, hindi napapanahong matukoy ang mga mapanganib na sitwasyon, at walang kakayahan sa pagprotekta sa sarili, ginagawa silang mas madaling kapitan sa pag-atake ng mga hayop, at kahit na nakakaranas ng malubhang pinsala sa maraming mga site ng katawan [11-12]. Matapos salakayin ng mga hayop, bilang karagdagan sa mga pisikal na pinsala, ang mga bata ay maaari ring magdala ng matinding sikolohikal na presyon. Maaari nilang piliin na itago ang mga katotohanan dahil sa takot na mapagalitan, hindi ipaalam sa mga tagapag-alaga ang tungkol sa kanilang mga pinsala at pagkaantala ng mga medikal na pagbisita [13]. Ang mga maliliit na bata ay may hindi sapat na kakayahan sa pagpapahayag ng wika at kadalasan ay nasa isang napaka-tense na estado pagkatapos ng pinsala, hindi mailarawan nang tumpak ang proseso, oras, at sitwasyon ng hayop ng pagkapinsala ng mga hayop sa panahon ng mga medikal na pagbisita, na nagdudulot ng ilang partikular na hamon sa mga manggagamot sa paghusga sa antas ng pagkakalantad, pagtatasa ng panganib, at pagpapasya ng mga plano sa pamamahala. Bukod dito, ang mga maliliit na bata ay may mahinang pagpaparaya sa sakit. Ang pisikal na pagsusuri, pangangasiwa ng sugat, pagbabakuna, at paggamit ng mga passive immunizing agent ay kadalasang sinasamahan ng pag-iyak at mababang kooperasyon, na maaaring humantong sa mga hindi nakuhang sugat, hindi kumpletong patubig at debridement, at kawalan ng kakayahang lokal na gumamit ng rabies passive immunizing agents, na nangangailangan ng espesyal na atensyon.

Sa mga tuntunin ng pisyolohiya at sikolohiya, ang mga bata ay karaniwang maikli sa tangkad, medyo malapit sa taas sa malalaking mammal. Kapag inatake, madali silang makagat o makakamot sa ulo, mukha, leeg, itaas na paa, at iba pang bahagi. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang ulo, mukha, at leeg ay ang pinakakaraniwang lugar ng kagat sa mga bata na nakagat ng mga aso [14-15]. Ang ulo, mukha, at leeg ay may siksik na pamamahagi ng nerve at maikling ganap na distansya sa gitnang sistema ng nerbiyos, na may maikling panahon ng pagpapapisa ng rabies at mataas na panganib ng pagsisimula ng sakit [2]. Ang balat at mauhog na lamad ng mga bata ay medyo maselan, mas madaling masira, dumudugo, at iba pang medyo malubhang pagkakalantad. Ang mga pinsala sa hayop sa mga bata ay maaaring magdulot ng mga sikolohikal na problema. Ang ilang mga bata ay magkakaroon ng takot sa mga hayop, pagkabalisa, mga karamdaman sa pagtulog, atbp., at ang mga malubhang kaso ay maaaring magkaroon ng post-traumatic stress disorder (PTSD) [16]. Kapag nabuo na ang mga peklat sa mga nakalantad na bahagi gaya ng ulo at mukha ng mga bata, maaari rin itong makaapekto sa kalusugan ng isip. Samakatuwid, para sa mga batang may pagkakalantad sa rabies, ang kalusugan ng isip ay kailangang pagtuunan ng pansin, at ang interbensyong sikolohikal ay dapat isagawa kung kinakailangan [17].

III. Pag-uuri ng Panganib at Pagtatasa ng Pagkakalantad sa Rabies sa mga Bata

Rekomendasyon 1: Para sa mga batang may pagkakalantad sa rabies, ang komprehensibong pagtatasa ay dapat na isagawa nang mahigpit ayon sa pambansang pamantayan batay sa kondisyon ng sugat, pinsala sa kondisyon ng hayop, at sariling immune status ng bata upang matukoy ang antas ng pagkakalantad sa rabies. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Karaniwang nangyayari ang pagkakalantad sa rabies sa pamamagitan ng mga gasgas at kagat mula sa mga hayop na may host ng rabies, sirang balat o mga mucous membrane na nakikipag-ugnay sa laway at mga pagtatago ng mga host na hayop. Sa mga bihirang kaso, ang paglipat ng organ at paglanghap ng aerosol (tulad ng mga operating material na naglalaman ng mataas na konsentrasyon ng rabies virus sa mga laboratoryo o mga aktibidad sa mga kuweba na may mataas na density ng rabies bats) ay maaari ding magsilbing daanan ng pagkakalantad para sa impeksyon ng rabies virus [18].

Ayon sa mga probisyon ng "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)," ang pagkakalantad sa rabies ay nahahati sa tatlong antas, na may iba't ibang mga hakbang sa pamamahala na ginawa para sa iba't ibang antas [3]:

Level I exposure: Pakikipag-ugnayan o pagpapakain ng mga hayop, o dinilaan ang buo na balat. Ang mga determinadong magkaroon ng Level I exposure ay dapat linisin ang contact site nang walang medikal na pamamahala.

Antas II na pagkakalantad: Bahagyang nakagat ang hubad na balat, o maliliit na gasgas/mga gasgas na walang halatang pagdurugo. Ang pagkakalantad sa Antas II ay nangangailangan ng pamamahala ng sugat at pagbabakuna sa rabies. Para sa pagkakalantad sa Antas II na may malubhang immunodeficiency, o pagkakalantad sa Antas II sa ulo at mukha kapag hindi matukoy ang katayuan sa kalusugan ng nasugatang hayop, dapat sundin ng pamamahala ang mga protocol ng pagkakalantad sa Antas III.

Level III na pagkakalantad: Isa o maramihang tumatagos na kagat o gasgas sa balat, o sirang balat na dinilaan, o bukas na mga sugat o mucous membrane na kontaminado ng laway o tissue, o direktang kontak sa mga paniki. Ang mga determinadong magkaroon ng Level III na exposure ay dapat sumailalim sa pangangasiwa ng sugat, pag-iniksyon ng mga rabies passive immunizing agent, at pagbabakuna sa rabies.

Dapat na partikular na tandaan na ang "rabies exposure risk classification" ay hindi katumbas ng "wound classification." Bilang karagdagan sa pagsasaalang-alang sa mga kondisyon ng sugat, ang mga katangian ng nasugatan na hayop at ang immune status ng nakalantad na tao ay kailangan ding isaalang-alang [19].

Sa mga nakalipas na taon, iminungkahi ng ilang iskolar na tukuyin ang labis na matinding pagkakalantad, tulad ng matinding kagat sa ulo, mukha, at leeg o maraming kagat sa buong katawan na pinaniniwalaan ng mga klinikal na manggagamot na mataas ang posibilidad na magpadala ng rabies virus, bilang pagkakalantad sa Level IV. Bilang karagdagan sa maagang pagbabakuna sa rabies, mas mahigpit na pamamahala ng sugat ang dapat gawin, at dapat gamitin ang full-dose human rabies immunoglobulin (HRIG) o anti-rabies virus monoclonal antibody (RmAb) na kinakalkula ayon sa timbang ng katawan [20]. Batay sa mga katangian ng pagkakalantad sa rabies sa mga bata, ang Level IV na pag-uuri ng pagkakalantad ay may positibong praktikal na kahalagahan para sa malubhang rabies PEP na madaling kapitan ng mga bata.

Rekomendasyon 2: Para sa mga batang may pagkakalantad sa rabies, kapag nangongolekta ng medikal na kasaysayan, bilang karagdagan sa pagtatanong sa bata, dapat ding tanungin ang mga kasamang nasa hustong gulang. Ang katawan ng bata ay dapat na ganap na nakalantad para sa komprehensibo at detalyadong pisikal na pagsusuri upang maiwasan ang mga hindi nakuhang sugat. (Antas ng ebidensya: B, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Ang mga makabuluhang katangian na nakikilala ang pagkakalantad sa rabies sa mga bata mula sa mga matatanda ay dapat tandaan kapag nagsasagawa ng rabies risk classification at assessment para sa mga bata:

① Kapag nangongolekta ng medikal na kasaysayan, bilang karagdagan sa pagtatanong sa bata, ang mga doktor ay dapat ding magtanong nang detalyado kasama ng mga kasamang nasa hustong gulang tungkol sa proseso ng pinsala (tulad ng trigger para sa pag-atake ng hayop, kung ito ay isang aktibong pag-atake, kung maraming tao ang nasugatan, atbp.) at ang nakapipinsalang sitwasyon ng hayop (tulad ng mga species ng hayop, kung ito ay pinangangasiwaan, kung ito ay nabakunahan, kung ito ay nabakunahan.bakuna sa rabies, katayuan sa kalusugan, atbp.). Kasabay nito, dapat din nilang tanungin ang mga kasamang matatanda nang detalyado tungkol sa kasaysayan ng pagbabakuna ng rabies ng bata, kasaysayan ng pagbabakuna ng tetanus, at kasaysayan ng mga pinag-uugatang sakit.

② Upang maiwasan ang mga hindi nakuhang sugat, inirerekumenda na ganap na ilantad ang katawan ng bata para sa detalyadong pisikal na pagsusuri. Kabilang sa mga pangunahing bahagi ng pagsusuri ang mga lugar na natatakpan ng buhok, sa likod ng mga tainga, sa pagitan ng mga daliri at paa, lugar ng perineal, at iba pang mga lugar na madaling makaligtaan.

③ Dahil sa kawalan ng kamalayan ng mga bata sa panganib ng mga paniki, mas malamang na makipag-ugnayan sila sa mga paniki kaysa sa mga matatanda, at ang mga gasgas at kagat ng paniki ay maaaring napakaliit upang matukoy [21-23]. Samakatuwid, ang mga batang may direktang pakikipag-ugnayan sa mga paniki ay dapat na lubos na mapagbantay. Kahit na walang nakikitang pinsala sa balat o mucous membrane sa contact site, parehong inirerekomenda ng WHO at ng US CDC ang pamamahala ayon sa pagkakalantad sa Level III [2, 24].

IV. Mga Prinsipyo ng Pamamahala ng Sugat para sa Rabies Exposure sa mga Bata

Rekomendasyon 3: Para sa malalalim at malalaking sugat mula sa pagkakalantad ng rabies sa mga bata, inirerekumenda na gumamit ng propesyonal na kagamitan sa patubig para sa patubig, at dapat gawin ang lokal na kawalan ng pakiramdam bago ang patubig. Para sa malalalim at malalaking sugat sa ulo at mukha o maraming sugat sa buong katawan, maaaring isagawa ang patubig sa ilalim ng general anesthesia sa operating room kung pinahihintulutan ng mga kondisyon. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Ang kagat ng aso at pusa ay karaniwang mga uri ng pinsala sa hayop, kung saan ang kagat ng aso ay humigit-kumulang 85% -90% at ang kagat ng pusa ay nagkakahalaga ng 5% -10%, na siyang pangunahing sanhi ng pagkakalantad ng rabies sa mga bata [25-26]. Ang matinding sugat sa kagat ng aso ay kadalasang kumplikado, kadalasang nagpapakita ng mga pinagsama-samang pinsala tulad ng laceration, pagbutas, at pagkadurog. Ang ilang mga sugat ay lumilitaw na buo sa ibabaw, ngunit ang nasa ilalim na mga tisyu ay maaaring masira dahil sa pagkapunit, pagdurog, o kapansanan sa suplay ng dugo [27]. Kung ikukumpara sa mga pangkalahatang sugat, mayroon silang mas mataas na panganib ng impeksyon, naantala ang paggaling, at pagbuo ng pathological scar [28]. Ang mga kagat ng pusa ay karaniwang mga sugat na nabutas, na mas malamang na magdulot ng malalalim na impeksyon tulad ng mga abscesses, pyogenic arthritis, at osteomyelitis [29].

Ang pamamahala ng sugat pagkatapos ng pagkakalantad sa rabies ay pangunahing kinabibilangan ng patubig ng sugat, pagdidisimpekta, at surgical debridement, na isang mahalagang bahagi ng PEP. Ang standardized na pangangasiwa ng sugat ay hindi lamang mapipigilan ang impeksyon sa rabies virus ngunit ito rin ay isang mahalagang pundasyon para maiwasan ang impeksyon ng iba pang mga pathogen at nagtataguyod ng paggaling ng sugat.

Ang patubig ng sugat ay ang pangunahing hakbang sa pamamahala ng sugat pagkatapos ng pagkakalantad sa rabies. Ang kasalukuyang mga pagtutukoy sa trabaho sa pag-iwas at pagtatapon ng rabies sa China ay nangangailangan ng masusing patubig sa lahat ng mga lugar ng kagat at gasgas sa loob ng humigit-kumulang 15 minuto gamit ang tubig na may sabon (o iba pang mahinang alkaline na panlinis, mga propesyonal na solusyon sa patubig) na kahalili ng umaagos na tubig sa ilalim ng ilang partikular na presyon, na sinusundan ng paghuhugas ng sugat gamit ang physiological saline, at panghuli ay gumagamit ng sterile absorbent na tubig upang maiwasan ang nalalabi na tubig [3 ng likidong tubig].3 Ang mga propesyonal na kagamitan sa patubig ay maaaring mapanatili ang matatag na presyon at temperatura ng daloy ng tubig, baguhin ang direksyon ng daloy ng tubig, at mapadali ang patubig ng iba't ibang bahagi, na ginagawa itong mas angkop para sa patubig ng malalim at malalaking sugat mula sa pagkakalantad ng rabies sa mga bata.

Ang mga menor de edad na sugat na walang halatang pagdurugo ay may mababang sakit sa panahon ng patubig, ngunit ang malalim at malalaking malubhang sugat ay may matinding sakit sa panahon ng patubig na kadalasang hindi kayang tiisin ng mga bata. Ang regular na lokal na kawalan ng pakiramdam ay inirerekomenda upang matiyak ang pagiging epektibo ng patubig ng sugat [3]. Sa panahon ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ang paggamit ng mas pinong karayom ​​upang mabutas ang balat at dahan-dahang pag-iniksyon ng lokal na pampamanhid sa tissue ay maaaring mabawasan ang sakit. Bilang karagdagan, ang pagdaragdag ng naaangkop na sodium bikarbonate sa lidocaine upang mapataas ang pH ay maaari ring mabawasan ang sakit [31]. Para sa malalalim at malalaking sugat sa ulo at mukha o maraming sugat sa buong katawan, karaniwang hindi maaaring makipagtulungan ang mga bata. Kung pinahihintulutan ng mga kondisyon, ang patubig ng sugat ay maaaring isagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam sa operating room [32]. Ang pangkalahatang kawalan ng pakiramdam para sa patubig ng sugat ay nagbibigay ng magandang kondisyon para sa mga doktor na maingat na patubigan ang bawat sugat upang matiyak ang pagiging epektibo ng patubig, at ang kasunod na surgical debridement ay maaaring isagawa pagkatapos ng patubig, lalo na para sa mga sugat na kinasasangkutan ng malalaking bahagi ng balat at mga depekto sa malambot na tisyu, o pinagsama sa mahahalagang pinsala sa ugat at daluyan [33].

Rekomendasyon 4: Para sa mga sugat mula sa pagkakalantad ng rabies sa mga bata, lalo na ang mga sugat sa ulo at mukha, inirerekomenda na isara ang mga sugat lalo na hangga't maaari sa ilalim ng saligan ng pagsusuri ng mga indikasyon at standardized na pamamahala ng sugat. Kung pinahihintulutan ng mga kondisyon, maaaring isagawa ang fine sugat na tahiin. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Pangkalahatang rekomendasyon)

Ang mga sugat mula sa pagkakalantad sa rabies ay karaniwang may mataas na panganib sa impeksyon. Ang panganib sa impeksyon ay dapat na komprehensibong masuri mula sa maraming dimensyon kabilang ang lugar ng sugat, antas ng kontaminasyon, oras sa medikal na pagbisita, mga species ng nasugatang hayop, at pangkalahatang kondisyon ng bata. Para sa mga sugat na may mababang panganib sa impeksyon, ang pangunahing pagsasara ng sugat ay dapat gawin hangga't maaari batay sa pamantayang pamamahala ng sugat [34-35]. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang maingat na napiling mga sugat sa kagat ng mammalian ay maaaring sumailalim sa pangunahing pagsasara na may rate ng impeksyon na humigit-kumulang 6% [36].

Ang mga sugat sa kagat ng aso ay medyo mababa ang panganib sa impeksyon. Sa kasalukuyan, maraming randomized na kinokontrol na mga pagsubok ang nagpakita na ang pangunahing pagsasara ng mga sugat sa kagat ng aso pagkatapos ng pamamahala ng sugat ay hindi nagpapataas ng panganib ng postoperative na impeksyon sa sugat [37-39]. Ang isang 2014 meta-analysis sa pangunahing pagsasara ng mga sugat sa kagat ng aso ay nagmungkahi na ang pangunahing pagsasara ay hindi nagpapataas ng panganib ng paglitaw ng impeksiyon [40]. Ang mga sugat sa kagat ng pusa ay may mas mataas na rate ng impeksyon kaysa sa kagat ng aso, mga 20%-80%, at nangyayari nang mas maaga, kasing-ikli ng ilang oras pagkatapos ng pinsala, kaya ang pangunahing pagsasara ay dapat maging maingat para sa mga sugat sa kagat ng pusa [41].

Mula sa pananaw ng lugar ng pinsala, ang mga bata ay mas madaling kapitan ng pagkakalantad sa ulo at mukha. Bagaman ang pagkakalantad sa ulo at mukha ay may mataas na panganib ng pagsisimula ng rabies, dahil sa masaganang suplay ng dugo at malakas na kakayahan sa anti-impeksyon sa ulo at mukha, mababa ang paglitaw ng impeksyon sa bakterya pagkatapos ng pinsala, at dapat na isagawa ang pangunahing pagsasara hangga't maaari [40, 42].

Sa ilalim ng normal na mga pangyayari, ang mga sugat sa balat ng mga bata ay mas mabilis na gumaling, ngunit ang mga bata mula sa edad na 2 hanggang sa katapusan ng pagdadalaga ay may mas mataas na panganib ng scar hyperplasia [43]. Ang mahinang paggaling ng sugat o halatang mga peklat ay maaaring magkaroon ng ilang partikular na epekto sa kalusugan ng isip at kakayahang umangkop sa lipunan ng mga bata. Ang fine suturing ay dapat gawin hangga't maaari kung pinahihintulutan ng mga kondisyon na maiwasan ang pagbuo ng peklat. Ang fine suturing ay batay sa pangunahing konsepto ng cosmetic suturing, na ang core ay layered wound suturing upang matiyak ang fine apposition ng dermis at epidermis, at epidermal apposition ay dapat na walang tensyon [34]. Sa kasalukuyan, mayroon ding mga ulat sa China ng kasiya-siyang mga klinikal na epekto pagkatapos ng operasyon at nabawasan ang mga rate ng impeksyon para sa pangunahing tahi ng mga sugat sa kagat ng aso, na matagumpay na pinipigilan ang facial deformity at malubhang pagbuo ng peklat sa mga bata [44-45].

Rekomendasyon 5: Para sa mga sugat mula sa pagkakalantad sa rabies sa mga bata, inirerekumenda na pumili ng naaangkop na moist healing dressing o maglapat ng teknolohiyang negative pressure wound therapy (NPWT) ayon sa mga kondisyon ng sugat pagkatapos ng pamamahala ng sugat upang maisulong ang paggaling ng sugat at mabawasan ang pagbuo ng peklat. (Antas ng ebidensya: B, Lakas ng rekomendasyon: Pangkalahatang rekomendasyon)

Ang mga resulta ng pananaliksik [46] ng taglamig ay nagpakita na ang mga sugat ay mas mabilis na naghihilom sa isang mamasa-masa na kapaligiran, kaya pinangungunahan ang teorya ng moist healing. Ang pangunahing bahagi ng moist healing ay ang paggamit ng mga basa-basa na dressing upang i-seal ang mga sugat, na lumilikha ng mainit, basa, at mababang oxygen na kapaligiran sa lokal upang isulong ang paggaling ng sugat at bawasan ang pagbuo ng peklat, na ngayon ay naging isang kinikilalang internasyonal na karaniwang paraan ng paggamot sa sugat. Kasama sa mga basa-basa na dressing ang hydrocolloid dressing, alginate dressing, foam dressing, atbp. Sa klinikal na gawain, nararapat na piliin ang naaangkop na dressing ayon sa mga katangian ng iba't ibang dressing at partikular na kondisyon ng sugat [47-48]. Ang mga sugat mula sa pagkakalantad ng rabies sa mga bata, bilang isang espesyal na uri ng sugat, ay angkop din para sa mga basa-basa na dressing [49].

Ang teknolohiya ng negatibong pressure wound therapy (NPWT) ay napatunayang isang epektibong paraan ng paggamot sa sugat na maaaring magsulong ng paggaling ng sugat sa pamamagitan ng maraming mekanismo [50]:

① Ang negatibong presyon ay aktibong tinatantya ang mga gilid ng sugat, na makabuluhang binabawasan ang dami ng tissue repair na kailangan para sa paggaling.

② Tissue strain at tension na nabuo ng negatibong presyon ay maaaring pasiglahin ang paglaki ng granulation tissue at itaguyod ang pagbuo ng capillary.

③ Ang negatibong presyon ay maaaring mabilis na mag-alis ng malalaking halaga ng exudate at nagpapaalab na sangkap sa mga lugar na nasa sugat.

④ Maaaring alisin ng negatibong presyon ang mga nakakahawang sangkap at bawasan ang bacterial load sa mga sugat. Sa kasalukuyan, ang teknolohiya ng NPWT ay ginagamit sa paggamot ng mga kumplikadong kagat ng aso na may magagandang resulta. Ipinakita ng mga pag-aaral na kumpara sa tradisyonal na mga pamamaraan ng pamamahala ng sugat, binabawasan ng NPWT ang mga rate ng impeksyon at pinaikli ang oras ng pagbawi [51].

Rekomendasyon 6: Ang mga antibiotic ay hindi karaniwang kailangan para sa mga sugat mula sa pagkakalantad ng rabies sa mga bata. Para sa mga sugat na may mataas na panganib sa impeksiyon, inirerekumenda na mag-aplay ng mga antibiotic na may mga indikasyon sa bata upang maiwasan ang impeksiyon. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Nagkaroon ng kontrobersya tungkol sa kung ang mga antibiotic ay dapat na regular na gamitin para sa prophylactically para sa mga sugat mula sa pagkakalantad sa rabies. Ipinakita ng mga pag-aaral na ang mababang panganib na kagat ng aso (hindi kinasasangkutan ng mga nerbiyos, daluyan ng dugo, buto, litid, kasukasuan, atbp.), kung lubusan ang patubig at debride sa loob ng 8 oras pagkatapos ng pinsala, ay maaaring gumaling nang walang prophylactic antibiotic na paggamit [52-53]. Sa kasalukuyan, karamihan sa mga iskolar ay naniniwala na para sa mga sugat na may mataas na panganib sa impeksyon, ang mga prophylactic antibiotics ay inirerekomenda [18, 54].

Ang mga sugat na may mataas na panganib sa impeksiyon ay kinabibilangan ng:

① Pagdurog ng mga pinsala na kinasasangkutan ng malalalim na tisyu;

② Mga sugat na mabutas (tulad ng kagat ng pusa);

③ Ang mga sugat ay sarado pangunahin pagkatapos ng surgical debridement;

④ Mga sugat na matatagpuan sa mga kamay, mukha, o ari;

⑤ Mga sugat malapit sa buto, joints, o vascular grafts;

⑥ Mga sugat na matatagpuan sa mga nakaraang lugar ng cellulitis o mga lugar na may mahinang venous/lymphatic drainage;

⑦ Mga pasyenteng may malubhang pinag-uugatang sakit at immunodeficiency;

⑧ Mga pasyente na hindi nakatanggap ng pamamahala ng sugat 8 oras pagkatapos ng pinsala, atbp. [55].

Ang prophylactic na anti-infection ay dapat gumamit ng malawak na spectrum na antibiotic na maaaring sumaklaw sa oral flora ng mga nakakapinsalang hayop tulad ng mga aso at pusa (tulad ng Pasteurella species, Capnocytophaga species, at anaerobic bacteria) at balat sa ibabaw ng flora ng mga bata (tulad ng Staphylococcus species, Group A Streptococcus, atbp.). Para sa mga sugat mula sa pagkakalantad ng rabies sa mga bata, ang unang pagpipilian para sa prophylactic anti-infection ay oral amoxicillin/clavulanate potassium sa loob ng 3-5 araw [54]. Ang amoxicillin/clavulanate potassium ay napatunayang ligtas at epektibo para sa iba't ibang mga nakakahawang sakit sa bata, at ang dosis ay dapat ayusin ayon sa edad ayon sa mga tagubilin kapag ginamit [56]. Kung ang mga bata ay allergic sa amoxicillin, maaaring isaalang-alang ang iba pang mga beta-lactam antibiotic na may mga indikasyon sa bata. Tandaan na ang mga antibiotic na fluoroquinolone ay kontraindikado para sa mga batang wala pang 18 taong gulang.

V. Mga Prinsipyo ng Paglalapat ng Bakuna sa Rabies sa mga Bata

Rekomendasyon 7: Ang mga batang may pagkakalantad sa rabies ay dapat tumanggap ng pagbabakuna sa rabies sa lalong madaling panahon, at ang iskedyul ng pagbabakuna ay maaaring piliin ayon sa edad at panganib sa pagkakalantad. Para sa mga batang wala pang 2 taong gulang, ang lugar ng pagbabakuna ay dapat na ang anterolateral na kalamnan ng hita, pag-iwas sa iniksyon sa buttock. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Dapat simulan ang PEP sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagkakalantad sa rabies. Ang pagbabakuna sa rabies ay ang pangunahing sukatan ng PEP at ang pangunahing paraan ng pag-iwas sa rabies. Sa kasalukuyan, ang Tsina ay pangunahing mayroong tatlong uri ng mga bakuna sa rabies na may iba't ibang mga substrate ng cell: pangunahing bakuna sa selula ng bato ng hamster (PHKCV), bakuna na purified Vero cell vaccine (PVRV), at bakuna sa human diploid cell (HDCV). Ang mga kasalukuyang inaprubahang bakuna sa rabies sa China, para man sa pre-exposure prophylaxis o PEP, ay ibinibigay lahat sa pamamagitan ng intramuscular injection, at anuman ang mga matatanda o bata, ang solong dosis ay 1 dosis. Ang "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" ay nagdagdag ng 2-1-1 na iskedyul ng pagbabakuna (Zagreb regimen: 1 dosis sa dalawang site sa araw 0, 1 dosis bawat araw 7 at araw 21) batay sa orihinal na 5-dosis ng pagbabakuna, iskedyul ng pagbabakuna ng Essen, araw-araw na regimen: 1 araw: 3 araw. 14, at araw 28). Ang lahat ng aprubadong kwalipikadong bakuna ay maaaring gumamit ng 5-dosis na iskedyul ng pagbabakuna, habang ang 2-1-1 na iskedyul ng pagbabakuna ay naaangkop lamang sa mga bakunang rabies na naaprubahan para sa iskedyul na ito sa China [3, 30]. Ang mga batang muling nalantad sa loob ng 3 buwan pagkatapos makumpleto ang buong kurso ng pagbabakuna sa rabies ay hindi nangangailangan ng booster vaccination. Ang mga batang muling nalantad 3 buwan o higit pa pagkatapos makumpleto ang buong kurso ay dapat makatanggap ng 1 dosis ng bakuna sa rabies para sa booster vaccination sa araw 0 at araw 3 ayon sa pagkakabanggit.

Ang mga nakaraang malawak na pag-aaral ay nagpakita na ang parehong 2-1-1 na iskedyul ng pagbabakuna at ang 5-dosis na iskedyul ng pagbabakuna ay may mahusay na immunogenicity at kaligtasan, na walang makabuluhang pagkakaiba sa adverse reaction incidence sa pagitan ng dalawang regimens [57-59]. Gayunpaman, kasama sa isang pag-aaral ang 1,109 preschool na bata na gumagamit ng 5-dosis na iskedyul ng pagbabakuna at 1,267 gamit ang 2-1-1 na iskedyul ng pagbabakuna para sa pagbabakuna sa rabies. Ang mga klinikal na sintomas ay naobserbahan sa loob ng 30 minuto pagkatapos ng bawat pagbabakuna, at ang pagsubaybay sa telepono ay isinagawa sa 24, 48, at 72 na oras pagkatapos ng pagbabakuna. Ipinakita ng mga resulta na ang saklaw ng reaksyon ng lagnat pagkatapos ng unang 2 dosis sa regimen ng 2-1-1 ay makabuluhang mas mataas kaysa sa sapilitan ng unang 1 dosis sa regimen ng Essen, na maaaring nauugnay sa mataas na metabolic rate at mahinang kakayahan sa regulasyon ng temperatura ng mga batang preschool [60]. Ang iba pang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita na ang 2-1-1 na iskedyul ng pagbabakuna ay maaaring makamit ang mas mataas na neutralizing antibody titers at mas mataas na seroconversion rate sa mas maikling panahon [61], na maaaring magkaroon ng positibong kahalagahan para sa mga high-risk exposure tulad ng pagkakalantad sa ulo at mukha o maraming sugat sa buong katawan sa mga bata. Samakatuwid, ang mga dumadating na manggagamot ay dapat komprehensibong suriin at piliin ang iskedyul ng pagbabakuna batay sa edad ng bata at panganib sa pagkakalantad.

Ang mga bakuna sa rabies ay dapat na iwasan ang pag-iniksyon sa puwitan ng bata dahil ang buttock fat layer ay makapal, na may medyo kakaunting antigen-presenting cells sa adipose tissue, na maaaring makaapekto sa vaccine immunogenicity, at ang buttock medial side ay may sciatic nerve na maaaring masira [62]. Para sa mga batang 2 taong gulang at mas matanda, ang mga bakuna sa rabies ay dapat ibigay sa deltoid na kalamnan ng itaas na braso. Para sa mga batang wala pang 2 taong gulang, dahil ang pag-unlad ng deltoid na kalamnan ay nangyayari sa ibang pagkakataon kaysa sa anterolateral na kalamnan ng hita, ang lugar ng pagbabakuna ay dapat na ang anterolateral na kalamnan ng hita.

Rekomendasyon 8: Para sa mga batang may pagkakalantad sa rabies na sumasailalim sa pagbabakuna sa pambansang programa ng pagbabakuna,bakuna sa rabiesdapat ibigay ayon sa normal na iskedyul ng pagbabakuna. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Sa kasalukuyan, lahat ng bakuna sa rabies na ibinebenta sa China ay mga inactivated na bakuna. Kinumpirma ng mga pag-aaral na ang mga inactivated na bakuna ay maaaring ibigay kasama ng iba pang mga bakuna (inactivated man o live attenuated na mga bakuna) sa anumang agwat ng oras nang hindi nakakasagabal sa mga tugon ng immune o makabuluhang pagtaas ng mga panganib sa masamang reaksyon [63-64]. Ang ilang mga bata, lalo na ang mga bata, ay nasa proseso ng pagbabakuna sa programa ng pagbabakuna. Sa sandaling mangyari ang pagkakalantad sa rabies, dapat na simulan kaagad ang PEP, kabilang ang pagbabakuna sa rabies ayon sa normal na iskedyul. Ang iba pang mga bakuna ay maaari ding ibigay ayon sa normal na iskedyul ng pagbabakuna sa panahon ng pagbabakuna sa rabies, ngunit ang pagbabakuna sa rabies ay priyoridad.

VI. Mga Prinsipyo ng Rabies Passive Immunizing Agent Application sa mga Bata

Rekomendasyon 9: Para sa mga batang may rabies exposure, kung kailangan ng rabies passive immunizing agents, mas gusto ang mga produktong may malinaw na pediatric indications kapag pinahihintulutan ng mga kondisyon. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Ang mga rabies passive immunizing agent ay nabibilang sa externally acquired rabies virus neutralizing antibodies (RVNA) na maaaring mag-neutralize ng mga virus sa mga sugat nang hindi dumadaan sa immune response ng katawan, at sa gayon ay pinoprotektahan ang katawan mula sa impeksyon bago maitatag ang autoimmune barrier. Ang "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" ng China ay nagsasaad na para sa Level III exposure, Level II exposure na may malubhang immunodeficiency, o Level II exposure sa ulo at mukha kapag hindi matukoy ang katayuan sa kalusugan ng nasugatan na hayop, ang mga rabies passive immunizing agent ay dapat gamitin nang maaga hangga't maaari sa isang standardized na paraan [3]. Sa kasalukuyan, ang mga rabies passive immunizing agent na klinikal na inilapat sa China ay pangunahing kinabibilangan ng human rabies immunoglobulin (HRIG) at anti-rabies virus monoclonal antibody (RmAb).

Ang HRIG ay nagmula sa dugo ng tao at kadalasang kulang ang supply sa mga endemic na lugar. Tinatantya na sa buong mundo, mas mababa sa 2% ng mga pasyente ng pagkakalantad sa Level III ang gumagamit ng HRIG [1]. Dahil ang HRIG ay ibinebenta noong 1974, ang mga pag-aaral sa kaligtasan at pagiging epektibo nito ay nai-publish sa mga nakaraang taon, ngunit kakaunti ang mga pag-aaral sa HRIG sa mga bata. 1 lamang sa 3 produkto ng HRIG sa merkado ng US ang nag-publish ng data ng kaligtasan at pagiging epektibo sa mga bata [65]. Ang mga seksyon ng pediatric na gamot ng mga tagubilin sa produkto ng HRIG sa China ay karaniwang nagsasaad ng "Walang partikular na naka-target na pagsubok na pananaliksik ang isinagawa para sa item na ito, at walang sistematiko at maaasahang sangguniang dokumento" o "Ang kaligtasan at pagiging epektibo ng produktong ito sa mga bata ay hindi pa naitatag. Mangyaring sundin ang medikal na payo kapag dapat itong gamitin."

Ang RmAb ay isang bagong uri ng rabies passive immunizing agent na binuo at ginawa gamit ang modernong teknolohiya ng genetic engineering sa mga nakalipas na dekada. Ito ay itinuturing na may mga pakinabang tulad ng mataas na kadalisayan, mataas na proteksyon na efficacy, mataas na kaligtasan, mababang masamang reaksyon, at napapanatiling malakihang produksyon, na may magandang prospect para sa klinikal na aplikasyon sa rabies PEP [66]. Sa kasalukuyan, 2 produkto ng RmAb ang naaprubahan para sa marketing sa China: Ormutivimab Injection (Xunke®) mula sa North China Pharmaceutical at Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) mula sa Sinomab Biopharmaceutical. Bilang isang domestic na binuo na RmAb, ang antibody gene ng Ormutivimab Injection ay nagmula sa mga malulusog na boluntaryo. Ito ay isang ganap na monoclonal antibody ng tao na inihanda gamit ang genetic recombination technology. Kung ikukumpara sa murine monoclonal antibodies at human/murine chimeric monoclonal antibodies o humanized monoclonal antibodies na ginawa gamit ang artificial modification technology, hindi ito naglalaman ng murine IgG genes at walang heterogeneity, kaya lubos na binabawasan ang adverse reaction incidence. Ang mga eksperimento sa hayop ng Ormutivimab Injection ay napatunayan na ang kakayahang neutralisahin nito ay maaaring sumaklaw sa lahat ng mga strain ng virus sa kalye sa populasyon ng China [67], at ang mga resulta ng klinikal na pagsubok sa Phase III nito ay nagpakita na ang rate ng seroconversion ng pangkat ng bakunang Ormutivimab Injection + sa mga araw na 7, 14, at 42 ay mas mataas kaysa sa pangkat ng bakunang HRIG + [68]. Pagkatapos ng marketing, ang Ormutivimab Injection ay nagsagawa din ng pediatric Phase III na klinikal na pagsubok, na nagpapakita na ito na sinamahan ng bakuna sa rabies ay may mahusay na proteksiyon na bisa at kaligtasan sa Level III na mga populasyon ng pagkakalantad ng rabies virus sa ilalim ng 18 taong gulang [69]. Noong Mayo 2024, inaprubahan ng National Medical Products Administration ang pagpapalawak ng naaangkop na populasyon ng Ormutivimab Injection sa mga batang 2 taong gulang pataas.

Bilang isang highly purified anti-rabies virus IgG 1 type neutralizing antibody, ang RmAb ay kinumpirma ng mga dayuhang pag-aaral na may kaligtasan at pagiging epektibo sa mga batang wala pang 2 taong gulang [70]. Sa pediatric Phase III na klinikal na pagsubok ng Ormutivimab Injection sa China, 2 batang wala pang 2 taong gulang ang pumasok din sa trial group, na walang malinaw na masamang mga kaganapan na naiulat at walang rabies onset sa panahon ng follow-up. Kasabay nito, ang 0-17 taong gulang na pediatric na klinikal na pag-aaral ng Zemelvibart Mazoreltivimab Injection ay mayroon ding mga batang wala pang 2 taong gulang na nakatala, na walang halatang masamang mga kaganapan na naiulat sa ngayon. Samakatuwid, para sa mga batang wala pang 2 taong gulang na may napakataas na panganib ng pagkakalantad sa rabies, upang makakuha ng mas mahusay na proteksyon, maaaring isaalang-alang ang RmAb batay sa ganap na pagkuha ng may-kaalamang pahintulot mula sa kanilang mga tagapag-alaga.

Rekomendasyon 10: Para sa mga batang may pagkakalantad sa rabies na may mataas na panganib sa pagkakalantad (tulad ng pagkakalantad sa ulo at mukha), o espesyal na pagkakalantad sa lugar (tulad ng mga daliri, daliri ng paa, dulo ng ilong, tainga, at panlabas na ari ng lalaki, atbp.), o mahinang pagtitiis sa pagpapasigla ng pananakit, o sumasailalim sa pagbabakuna ng pambansang programa ng pagbabakuna, kung kailangan ng mas mababang rabies na ahente ng passive, pagbabakuna ng proteksyon laban sa rabies. ang insidente ng reaksyon, at ang mas kaunting epekto sa ibang mga bakuna ay inirerekomenda para sa PEP. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Ang mga sariling katangian ng mga bata ay humahantong sa prone sa mas mataas na panganib na pagkakalantad, tulad ng pagkakalantad sa ulo at mukha o maraming pagkakalantad sa buong katawan, gayundin ang posibleng pagkaantala ng mga medikal na pagbisita, hindi kooperatibong pisikal na pagsusuri at pangangasiwa ng sugat pagkatapos ng pinsala, na may mas mataas na panganib ng pagsisimula ng rabies, na nagdudulot ng ilang partikular na hamon sa standardized post-exposure management. Ang mga dahilan para sa mataas na panganib at mabilis na pag-unlad ng pagkakalantad sa ulo at mukha ay kinabibilangan ng:

① Ang ulo at mukha ay may masaganang nerbiyos, at ang mga virus ay mas madaling makapasok sa mga nerbiyos mula sa tissue ng kalamnan;

② Malapit sa central nervous system, na may maikling panahon para sa pagpasok ng retrograde ng virus (ang bilis ng diffusion ng retrograde ng virus ay humigit-kumulang 5-100 mm/d) [2, 71]. Ang maraming pagkakalantad sa buong katawan ay madaling kapitan ng hindi nakuha na mga sugat, at ang dami ng virus na pumapasok ay medyo malaki, na madaling kapitan ng impeksyon sa breakthrough.

Kasama sa mga bentahe ng RmAb ang mas kaunting epekto sa aktibong kaligtasan sa sakit na dulot ng bakuna at mas mataas na pagiging epektibo ng proteksyon. Halimbawa, ang data mula sa pagiging epektibo at kaligtasan ng Ormutivimab Injection na pag-aaral sa pediatric Level III exposure populations ay nagpakita na sa ika-7 araw, ang seroconversion rate ng Ormutivimab Injection + vaccine group ay makabuluhang mas mataas kaysa sa HRIG + vaccine group, at sa mga araw na 14 at 42, ang neutralizing antibody level ng Ormutivimab vaccine + vaccine ay mas mataas kaysa sa HRIG vaccine group na Injection + vaccine na mas mataas kaysa sa HRIG vaccine group. pangkat ng bakuna [69]. Samakatuwid, para sa mga batang may mataas na panganib sa pagkakalantad, ang RmAb ay may malinaw na mga pakinabang kaysa sa HRIG.

Ang mga espesyal na pagkakalantad sa site tulad ng mga daliri, daliri ng paa, dulo ng ilong, auricle ng tainga, at panlabas na ari ng lalaki ay hindi karaniwan sa klinikal na kasanayan. Ang mga site na ito ay medyo mas mababa ang subcutaneous soft tissue at kayang tumanggap ng mas kaunting dami ng likido, na nililimitahan ang dosis ng iniksyon ng mga passive immunizing agent. Ang mga site na ito ay dapat gumamit ng maximum na katanggap-tanggap na lokal na halaga upang maiwasan ang masamang kahihinatnan tulad ng compartment syndrome at tissue necrosis. Kung may natitirang passive immunizing agent pagkatapos iturok ang lahat ng sugat, dapat itong iturok sa mga kalamnan na malayo sa lugar ng iniksyon ng bakuna [3]. Ang bentahe ng RmAb ay nakasalalay sa mas mataas na konsentrasyon ng produkto nito. Ang Ormutivimab Injection ay 200 IU/ml (inirerekumendang dosis 20 IU/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab Injection ay 6 mg/2 ml (inirerekomendang dosis 0.3 mg/kg), habang ang HRIG ay 200 IU/2 ml (inirerekomendang dosis 20 IU/kg). Para sa mga batang may parehong timbang sa katawan, ang paggamit ng RmAb ay maaaring bawasan ang kabuuang dami ng likidong iniksyon ng 50% kumpara sa HRIG, na nagbibigay-daan sa mas maraming neutralizing antibodies na makuha nang lokal sa mga espesyal na site, pagpapabuti ng proteksyon habang binabawasan ang mga lokal na masamang reaksyon.

Dahil sa mataas na partikular na aktibidad ng RmAb, mas kaunting kabuuang nilalaman ng protina na na-injected sa katawan ng tao, mas mababang lagkit, at osmotic pressure na malapit sa physiological osmotic pressure, ang saklaw ng mga lokal na salungat na reaksyon ng sakit ay mas mababa kaysa sa HRIG [68]. Ang mga bata sa pangkalahatan ay may mababang pagpaparaya sa pagpapasigla ng sakit. Ang paggamit ng RmAb na may kaunting sakit ay inaasahan na mapataas ang pagsunod ng mga bata sa passive immunizing agent injection.

Yang Lei et al. Sinuri ng [72] ang binding activity ng HRIG at Ormutivimab Injection na may 6 na live attenuated na bakuna (varicella live attenuated vaccines 1 at 2, Japanese encephalitis live attenuated vaccine, tigdas-mumps-rubella combined live attenuated vaccine, freeze-driedral hepatitis A live attenuated vaccine, at ovalevirus live attenuated na bakuna. attenuated na bakuna). Ang mga resulta ay nagpakita na ang HRIG ay may iba't ibang antas ng pagbubuklod sa napiling 6 na live attenuated na bakuna, habang ang Ormutivimab Injection ay hindi nakatali sa alinman sa 6 na live attenuated na bakuna. Iminumungkahi ng pag-aaral na ito na ang HRIG ay may di-tiyak na pagbubuklod sa mga live attenuated na bakuna, na maaaring makaapekto sa immune effect ng mga live attenuated na bakuna, habang ang Ormutivimab Injection ay halos walang interference sa iba pang mga bakuna. Samakatuwid, ang kasalukuyang mga detalye ng trabaho sa pag-iwas sa pagkakalantad sa rabies at pagtatapon at mga tagubilin ng HRIG ay malinaw na nagsasaad na ang iba pang mga live attenuated na bakuna ay dapat ipagpaliban kung kinakailangan pagkatapos ng HRIG injection, ngunit hindi kailangang isaalang-alang ng RmAb ang pagpapaliban. Samakatuwid, upang maiwasan ang panghihimasok sa immune response sa iba pang mga bakuna, kapag ang mga bata na sumasailalim sa pagbabakuna sa programa ng pagbabakuna na may mga live attenuated na bakuna ay sabay-sabay na nakakaranas ng pagkakalantad sa rabies, kung ang mga passive immunizing agent ay kailangan, ang RmAb ay inirerekomenda para sa PEP.

Rekomendasyon 11: Para sa mga batang may exposure sa rabies na may malubhang immunodeficiency, hindi alintana kung nakatanggap na sila dati ng full-course rabies vaccination, bilang karagdagan sa standardized wound management at full-course rabies vaccination para sa exposure na ito, dapat ding gumamit ng rabies passive immunizing agents, na inirerekomenda ang RmAb bilang unang pagpipilian para sa passive immunizing agent. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Ang maraming etiologies ay maaaring magdulot ng malubhang immunodeficiency sa mga bata, tulad ng mga batang nahawaan ng HIV na may mga bilang ng CD4+ T lymphocyte (CD4) na hindi nakakatugon sa mga pamantayan (sa ilalim ng 5 taon: bilang ng CD4 <25%; 5 taon at mas matanda: bilang ng CD4 <200 na mga selula/mm3) [73]. Maaaring hindi sapat ang pagtugon ng mga naturang bata sa mga bakuna sa rabies. Inirerekomenda ng WHO ang paggamit ng pinakamainam na regimen ng PEP, kabilang ang napakasusing patubig ng sugat, buong kursong pagbabakuna na may mataas na kalidad na mga bakuna, at paggamit ng mga de-kalidad na passive immunizing agent. Kung pinahihintulutan ng mga kondisyon, maaaring matukoy ang RVNA sa 2-4 na linggo upang masuri kung kailangan ng karagdagang dosis ng bakuna [2]. Natuklasan ng kasalukuyang pananaliksik na ang RmAb ay may mataas na kaligtasan, mas kaunting epekto sa aktibong kaligtasan sa sakit, at mas malakas na pagiging epektibo ng proteksyon, kaya inirerekomenda bilang unang pagpipilian sa sitwasyong ito upang makakuha ng pinakamainam na proteksyon.

Rekomendasyon 12: Kung ang mga batang may rabies exposure ay maraming sugat at ang rabies passive immunizing agent na kinakalkula ayon sa timbang ng katawan ay hindi sapat upang makalusot at ma-iniksyon ang lahat ng sugat, inirerekomenda na maghalo ng 0.9% sodium chloride solution sa sapat na dami bago mag-iniksyon. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Ang mga batang may pagkakalantad sa rabies, lalo na ang maliliit na bata, ay karaniwang may mas magaan na timbang sa katawan. Kung ang mga sugat ay medyo malalim at malaki, o mayroong maraming sugat sa buong katawan, ang mga dokumento ng posisyon ng bakuna sa rabies ng WHO at ang kasalukuyang pag-iwas sa pagkakalantad sa rabies at mga pagtutukoy sa pagtapon ng rabies ng China ay parehong nagrerekomenda ng naaangkop na pag-dilute ng rabies passive immunizing agent na may 0.9% sodium chloride solution upang matiyak na ang lahat ng sugat ay makakatanggap ng mahusay na paglusot [1, 3]. Kung napalampas ang mga sugat nang hindi gumagamit ng mga passive immunizing agent, may panganib na magkaroon ng breakthrough infection. Sa kasalukuyan, kulang pa rin ang pananaliksik sa pinakamababang konsentrasyon kung saan maaaring matunaw ang HRIG at RmAb.

VII. Mga Prinsipyo ng Pag-iwas sa Tetanus para sa Rabies Exposure sa mga Bata

Rekomendasyon 13: Ang mga batang may pagkakalantad sa rabies ay dapat na maiwasan ang tetanus ayon sa mga kinakailangan sa pambansang pamantayan. (Antas ng ebidensya: A, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Karamihan sa mga sugat mula sa pagkakalantad sa rabies ay kontaminado ng mammalian laway at nabibilang sa high-risk tetanus exposure, lalo na ang mga sugat sa pagbutas na dulot ng kagat ng pusa na hindi madaling patubigan at disimpektahin nang lubusan, mas malamang na mauwi sa tetanus [74-75]. Sinuri at sinuri ng isang pag-aaral ang 151 literatura ng adult tetanus na inilathala sa China mula Enero 1, 2000 hanggang Oktubre 30, 2022, na natuklasan na ang tetanus na dulot ng pinsala sa hayop ay umabot sa 4.71%, na ika-5 sa mga sanhi ng pinsala [76]. Samakatuwid, ang "Rabies Exposure Prevention and Disposal Work Specifications (2023 Edition)" ay bagong idinagdag na nilalaman sa pag-iwas sa tetanus, na nangangailangan ng pag-iwas sa rabies at pagtatapon ng mga klinika na kailangang magsagawa ng pag-iwas at pagtatapon ng tetanus upang malagyan ng mga bakuna sa tetanus at ang kanilang mga passive immunizing agents para sa mga pasyenteng may standard na terabitanuscian sa klinika. pagkakalantad.

Sinimulan ng Tsina na isama ang bakunang DTP sa pambansang binalak na pagbabakuna noong 1978. Maliban sa napakaespesyal na mga pangyayari (tulad ng hindi pagtanggap ng bakuna sa DTP dahil sa karamdaman), ang mga bata sa China ay kasalukuyang may kasaysayan ng pangunahing pagbabakuna sa tetanus. Samakatuwid, ayon sa "Non-neonatal Tetanus Diagnosis and Treatment Specifications (2024 Edition)" na inisyu ng National Health Commission, ang mga batang may rabies na exposure sa ilalim ng 11 taong gulang na may kasaysayan ng basic tetanus immunization ay hindi kailangang isaalang-alang ang pag-iwas sa tetanus. Para sa mga bata na higit sa 11 taong gulang, kung ang oras mula sa huling dosis ng bakuna na naglalaman ng mga bahagi ng tetanus toxoid hanggang sa pinsalang ito ay ≥5 taon ngunit <10 taon, ang mga batang may mataas na panganib na pagkakalantad sa tetanus ay kailangang tumanggap ng 1 dosis ng booster vaccine sa oras na ito; kung ang oras mula sa huling dosis ng bakuna na naglalaman ng mga bahagi ng tetanus hanggang sa pinsalang ito ay ≥10 taon, ang lahat ng bata ay kailangang makatanggap ng 1 dosis ng bakunang pampalakas; sa lahat ng sitwasyon sa itaas, hindi kailangan ang mga tetanus passive immunizing agent [77]. Para sa mga batang wala pang 6 na buwan na hindi nakakumpleto ng pangunahing pagbabakuna sa tetanus, kung kailangan ang pag-iwas sa tetanus pagkatapos ng pagtatasa, ang mga tetanus passive immunizing agent ay maaaring gamitin para sa pansamantalang pag-iwas, at hindi inirerekomenda na magbigay ng DTP vaccine nang maaga. Sabay-sabay na iniksyon ngbakuna sa rabiesat ang bakuna sa tetanus ay magagawa. Upang mabawasan ang saklaw ng mga lokal na salungat na reaksyon, ang dalawang bakuna ay maaaring iturok sa kaliwa at kanang deltoid na mga kalamnan ayon sa pagkakabanggit; kung sa ilang kadahilanan (tulad ng paggamit ng 2-1-1 na iskedyul ng pagbabakuna para sa pagbabakuna sa rabies) kailangan silang iturok sa parehong deltoid na kalamnan, ang mga lugar ng pagbabakuna ng dalawang bakuna ay dapat na hindi bababa sa 2.5 cm ang pagitan [3].

VIII. Psychological Intervention Pagkatapos ng Rabies Exposure sa mga Bata

Rekomendasyon 14: Inirerekomenda na bigyang-pansin ang kalusugan ng isip ng mga batang may pagkakalantad sa rabies at magsagawa ng psychological intervention kung kinakailangan upang maiwasan ang PTSD. (Antas ng ebidensya: B, Lakas ng rekomendasyon: Malakas na rekomendasyon)

Bilang karagdagan sa sanhi ng pisikal na pinsala, ang pagkakalantad ng rabies sa mga bata ay maaari ring makaapekto sa kalusugan ng isip ng mga bata ngunit matagal nang napapabayaan. Nalaman ng isang survey sa Estados Unidos na ang karamihan sa mga institusyong medikal ay hindi nagtatag ng mga plano sa paghawak o mga hakbang sa interbensyon para sa mga problemang psychosocial ng mga bata na nakagat ng mga aso [78]. Ang mga karaniwang sikolohikal na sequelae pagkatapos makagat ng mga aso ang mga bata ay kinabibilangan ng PTSD, cynophobia, bangungot, at mga sintomas ng pagkabalisa at pag-iwas sa pag-uugali [79], kung saan ang PTSD ang pinakakaraniwan, lalo na sa mga matinding kagat o mga kinasasangkutan ng ulo at mukha. Kasama sa mga karaniwang sintomas ang mga traumatikong flashback, paulit-ulit na bangungot, pangkalahatang pagkabalisa, at hypervigilance. Kung hindi ginagamot, ang mga sintomas na ito ay maaaring tumagal ng maraming taon, na seryosong nakakaapekto sa panlipunan at emosyonal na pag-unlad ng mga bata [80]. Zhan Zhiqun et al. [81] retrospektibong sinuri ang 105 mga pasyenteng may matinding pagkakalantad sa rabies na ginagamot sa Animal Injury Clinic ng International Zhuang Medicine Hospital na Affiliated sa Guangxi University of Chinese Medicine mula Enero 2020 hanggang Disyembre 2022, na natuklasan na ang mga batang ≤14 taong gulang ang may pinakamataas na proporsyon (43.8%). Isang taon pagkatapos ng pinsala, 40 sa mga batang ito ay sinundan ng telepono, at 9 na bata (22.5%) ay may mga marka ng UCLA PTSD-RI na ≥35, na nagmumungkahi ng posibleng PTSD. Sa mga kaso na may posibleng PTSD, ang mga nakakapinsalang hayop ay halos mga aso, ang mga lugar ng pinsala ay halos ulo, at ang mga babaeng pasyente ay higit sa lalaki. Samakatuwid, naniniwala ang mga eksperto sa pagsusuri na ang kalusugan ng isip ng mga batang may rabies ay nangangailangan ng pansin, ang PTSD ay dapat maging mapagbantay, at ang mga eksperto sa sikolohiya ng bata ay dapat konsultahin upang tumulong sa pagbibigay ng sikolohikal na interbensyon sa lalong madaling panahon kung kinakailangan.

Ang pinagkasunduan na ito ay batay sa umiiral na ebidensya ng literatura sa loob at labas ng bansa, na umaabot sa pinagkasunduan ng eksperto sa pag-iwas at pagtatapon ng pagkakalantad ng rabies sa mga bata sa China. Ang nilalaman nito ay maaaring higit pang ma-update habang lumalabas ang bagong ebidensya. Ang pinagkasunduan na ito ay nagbibigay lamang ng mga rekomendasyon para sa mga klinikal na medikal na tauhan at walang ipinag-uutos na puwersa. Dahil sa mga pagkakaiba sa mga medikal na kapaligiran sa iba't ibang rehiyon, bago gamitin ang pinagkasunduan na ito, kinakailangan ding pagsamahin ang mga aktwal na lokal na kondisyon at personal na kagustuhan.